学习提示
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波形
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意义
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正常值
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P波
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心房肌除极的电位变化
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时间≤0.11s，幅度<0.25(肢)，0.20mV(胸)；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V5向上，aVR向下
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P-R间期
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心房开始除极到心室开始除极(心房复极过程)
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0.12~0.20s
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QRS波群
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心室肌除极全过程
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0.06~0.11s；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ主波向上
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QRS振幅
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6个肢体导联≥0.5mV，6个胸导联≥0.8mV
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J点
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QRS的终末与ST段起始的交点
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可随ST移位
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ST段
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心室缓慢复极过程
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任何导联下移≤0.05s
V1~V2上移≤0.3s；V3≤0.5s
V4~V6上移≤0.18
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T波
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心室快速复极过程时的电位变化
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振幅≥同导联R波的1/10
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Q-T间期
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心室肌除极和复极全过程。长短与心率快慢有关
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0.32~0.44s
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U波
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心室后继电位，产生机制不明
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一、心律失常的分类
1.根据发生机制可分为冲动形成异常与冲动传导异常，或两者兼而有之。
2.临床上根据心律失常发生的部位与频率的快慢分为快速型与缓慢型心律失常两大类。
二、期前收缩(早搏)
1.指起源于异位起搏点的提前激动。
2.根据起搏点的部位，早搏可分为房性、交界性(或结性)和室性，以室性最常见。
3.早搏发生后常可干扰下次本当出现的基本心脏搏动，而出现一个相对延长的间歇，称为代偿间期。
4.早搏与其前基本心搏之间的问期称为联律间期或配对间期。
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房性期前收缩
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结性(交界性)期前收缩
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室性期前收缩
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异位起搏点
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在心房肌，它可由于窦房结的兴奋性降低或心房肌异位起搏点的兴奋性增高所致
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在房室结上下部交界处，它能顺传到心室及逆传到心房
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起源于希氏束或以下心室肌内
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临床表现
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①可完全无症状，或有心搏感或心跳停顿感。
②可闻及提前出现的早搏和其后的代偿间歇。
③房早可为房性心动过速、心房扑动或心房颤动的触发因素或先兆
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临床表现同房性期前收缩
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可毫无症状，亦可有心悸、心前区不适、心跳暂停感或类似电梯快速升降感。可闻提前出现的心搏和其后的代偿间歇
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ECG
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①提前出现的异位P＇波，其形态与窦性P波不同。
②如P＇波下传，QRS波呈室上性(正常)，若伴有室内差异传导时， QRS波可增宽，P＇波发生过早时，可不下传心室，则P＇波后无QRS波，称为未下传房早。
③P＇-R间期≥0.12s
④早搏后有一不完全性代偿间歇
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①提前出现的逆行P＇波，此P＇波可出现于QRS波之前，P-R<0.12s，也可出现于QRS波之后， R-P＇<0.20s，P＇波有时可埋没于QRS波之中不易看到。
②QRS波呈室上性(即QRS波正常)，也可发生室内差异性传导而呈宽大畸形。
③多有不完全性代偿间歇
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①提前出现宽大畸形的QRS波群，其前无相关P波。
②T波方向与主波方向相反。
③其后有一完全性代偿间期。
类型：
①二联律：每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩。三联律是指每2个正常搏动后出现一个室性期前收缩，如此类推。
②成对室性期前收缩：连续出现2个室性期前收缩。
③多形性室性期前收缩：同一导联内室性期前收缩形态不同，但联律间期相同。
④多源性室性期前收缩：同一导联有2种或2种以上类型室性早搏，且联律间期不同
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治疗
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①去除病因与诱因。
②若病人焦虑症状明显，可用地西泮等镇静药物，或用β受体阻滞剂，伴有心功能不全者可用洋地黄类制剂。
③无症状者无需抗心律失常药
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无需特殊治疗
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①无器质性心脏病、无症状的室性早搏不需特殊治疗，尤其是单源、偶发室性早搏，不影响病人预后，如伴有明显症状，可解除病人思想顾虑，去除导致室早的诱因，如室早与交感神经兴奋有关，可用β受体阻滞剂。适当使用抗心律失常药物，其目的在于改善症状，如慢心律、心律平。
②对有器质性心脏病病人，应积极治疗基础心脏病。
急性心肌梗死早期的室早首选利多卡因，无效可选用乙胺碘呋酮等，陈旧心肌梗死的室性早搏首选β受体阻滞剂或胺碘酮；心力衰竭病人应积极控制心力衰竭，避免使用负性肌力作用明显的抗心律失常药物，可选用慢心律。
洋地黄中毒所致室早，应停洋地黄，补钾、补镁，使用利多卡因或苯妥英钠
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三、阵发性心动过速
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窦性心动过速
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阵发性室上性心动过速
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室性心动过速
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定义
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起源于正常起搏点但是频率>100/min
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指希氏束及其以上起源的心动过速，包含房性与结性心动过速
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连续3个以上的室性期前收缩称室性心动过速，频率在100~250/min，为较严重的心律失常，多见于器质性心脏病病人
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机制
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①生理反应：运动、激动等。
②发热、贫血、甲亢、风湿热、心肌炎、心衰等
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①其发生机制有折返、自律性增高及触发活动3种，其中以折返最常见。
②房室折返发生基础是病人有房室旁路，如预激综合征；房室结折返发生基础是有房室结双径路。
③自律性增高系在心房或房室交界区有异位起搏点存在，慢性房性心动过速，加速性交界区心律多由此机制所致。
④触发活动系心肌后除极化由除极所触发，目前认为某些多源性房性心动过速由此机制所致
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①折返激动，见于陈旧心肌梗死，部分急性心肌梗死，某些特发性室速。
②触发活动：见于洋地黄中毒所致室速，心肌再灌注后诱发的室速。
③自律性增高：为部分室速的机制
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临床表现
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可无症状，或有原发病症状
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①主要为阵发性心悸，突然发作、突然终止，心动过速持续时间长时，可有头晕、胸闷、气短等症状。
②体检心率快，多在150~250/min，心律整齐，有的病人可出现低血压
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①阵发性室性心动过速常呈突然发生、突然终止的特点，发作前后可有室性早搏。
②发作时有心悸、心搏强的感觉，心前区不适、胸痛、乏力，严重者可伴有低血压、休克、晕厥，诱发心力衰竭，心室率极快时可发生阿-斯(Adams Stokes)综合征。
③心脏听诊心率快而规则，亦可稍不规则
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ECG
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①P波频率>100/分。
②窦性P波。
③P-R间期0.12~0.20s。
④P-P间期<0.12~0.16s。
⑤QRS波正常
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①心率快而规整，频率在140 ~250/min。
②QRS波群大多正常，伴有室内差异性传导或束支阻滞时可出现宽大QRS波群。
③P波与QRS波的关系：多数看不见或难以识别P波，少数可见逆行或前传P波，P波可在QRS波之前，也可在QRS波之后
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①连续发生3个或以上的室性早搏，QRS波群形态畸形，时限超过0.12s； ST-T波方向与QRS波群主波方向相反。
②心室率在100~250/min。
③常有房室分离，心室率>心房率，但亦可表现为1﹕1的室房传导。
④可见心室夺获和(或)室性融合波，尤其当心室率<140/min时
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诊断
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主要根据心电图的表现
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①主要根据心电图的表现。
②与窦性心动过速(P波呈前传性时候)鉴别：窦性心动过速发作特点是频率逐渐加快，终止逐渐减慢，频率不超过160/min。
③QRS波若呈宽大者，需与室性心动过速鉴别，若存在房室分离或窦性夺获或室性融合波，则可诊为室性心动过速
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主要依据心电图检查，心电图上可见房室分离、心室夺获或室性融合波提示室性心动过速
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治疗
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①原发病治疗，避免诱因。
②必要时用β阻滞剂、镇静剂
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①短阵发作，如症状不明显可不治疗。
②终止急性发作：可选用刺激迷走神经方法，如眼球压迫、按摩颈动脉窦、深呼吸等；可选用下列药物静脉给药：西地兰、异搏定、心律平、胺碘酮等；电复律，采用同步直流电转复，适用于前述方法不能奏效时。
③根治方法，可采用射频消融术。
④药物预防发作：对于反复发作患者可给予口服药物如地高辛、β受体阻滞剂、心律平、胺碘酮
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原则：无器质性心脏病病人发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；有器质性心脏病的非持续性室速应考虑治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗。
①终止发作，室速病人如无显著血流动力学障碍，首选利多卡因，亦可选用心律平、胺碘酮静滴。
②对有晕厥或严重血流动力学障碍者，应迅速施行直流电同步电复律，但洋地黄中毒所致的禁用电复律。
③预防复发，积极寻找与治疗诱发因素，如低血钾，心肌缺血，低血压，心功能不全。
④对反复发作的持续性室速，应植入埋藏式转复除颤器(ICD)治疗
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