四、颤动与扑动
l.心房颤动与扑动
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心房颤动(简称房颤)
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心房扑动(简称房扑)
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定义
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是最常见的心律失常
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是房颤与房速的中间型
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病因(相同)
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多有器质性心脏病，最常见的病因是风心病、老年退行性心脏病、冠心病、肺心病、心肌病等，尤其当心脏病合并心力衰竭时。也可见于甲状腺功能亢进，洋地黄中毒等。偶尔阵发性房颤可见于无器质性心脏病者，称特发性房颤
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机制(相同)
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①房颤、房扑的发生机制是心房内形成折返激动。
②房颤时由于在心房内存在许多大小不等、速度不同的折返环，使心房产生极不规则且频率极快的颤动
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临床表现
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①常见症状(取决于心室率的快慢及基础心脏病的情况)为心悸、胸闷、气短。
②房颤伴心房快速激动失去正常收缩能力，心排血量下降25%~30%，易诱发心功能不全，尤其存在严重心脏病时。
③房颤时因心房丧失有效收缩，易在心房内形成血栓，血栓脱落可导致动脉系统栓塞，以脑栓塞最多见。房颤时心室率极不规则，多伴有快速心室率，心音强弱不等，有脉短绌
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房扑时最常见的是快而规则的心室率，在150/min左右，提示为2﹕1房扑，若为3﹕1，4﹕1房扑，心室率可正常或慢而规则
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ECG
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①各导联无P波，代之以形态、振幅、间距完全不一的房颤波(f波)，其频率在350~600/min。
心室率绝对不齐，即R-R间期完全不等。
②QRS波呈室上性，若伴室内差异传导或伴预激可呈宽大畸形。
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①各导联无P波，代之以形态、大小、节律规则的快速连续性锯齿样的扑动波(F波)，频率250~350/min。
②QRS波群呈室上性，F-R间期相等
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诊断
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主要通过心电图检查确立诊断，临床症状与体征可为诊断提供重要线索
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治疗
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两个目的，一是控制心室率，紧急及基本的处理：安静时心室率控制在70~80/min，日常活动下心室率不超过100/min；另一是转复为窦性节律，保持心排血量，对无转复禁忌证者，主张转复
①减慢心室率：选用作用于房室结延长其不应期的药物，如洋地黄类制剂，异搏定、地尔硫
 、β受体阻滞剂。但对预激综合征合并房颤、房扑选用延长旁道不应期的药物如胺碘酮、心律平，而不用延长房室结不应期的药物洋地黄、异搏定。②转复房颤、房扑为窦性心率：药物转复选用延长心房不应期药物如奎尼丁、胺碘酮，心律平等；电复律，用同步直流电复律。下列情况不适于转复：病窦综合征病人合并的房扑、房颤，所以若为持续性房扑、房颤在转复前需充分估计其窦房结功能；心房内有血栓，转复后血栓可能脱落导致栓塞；房颤合并房室传导阻滞；已证实转复后不能维持较长期窦律者；心房显著扩大；严重心功能不全时。
③预防栓塞并发症：阿司匹林或华法林治疗
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2.心室颤动与扑动
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心室扑动
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心室颤
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病因
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①缺血性心肌病。
②延长Q-T间期的药物、严重缺氧缺血、WPW综合征并房扑等
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①缺血性心肌病。
②延长Q-T间期的药物、严重缺氧缺血、WPW综合征并房颤等
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机制
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与心肌缺血等情况下导致心肌细胞复极速度及不应期长短不一，易于形成多个折返有关
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ECG
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①正弦波图形，波幅大而不规则。
②频率l50~300/min(通常>300/min)。
③不能分清QRS波、ST段、T段
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波形、波幅、频率极不规则。不能分清QRS波、ST段、T段
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临床
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与心搏停止一样，意识丧失、抽搐、呼吸停止，呼吸音消失，血压测不到
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①与心搏停止一样，意识丧失、抽搐、呼吸停止，血压为0。
②伴急性心梗的原发性室颤预后佳，反之，不伴急性心梗发生的室颤，1年内复发率高达20%~30%
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(1)心室颤动和扑动是最严重的心律失常，发生时心室肌呈快而微弱的收缩或不协调的快速乱颤，心室丧失有效的整体收缩，其血流动力学改变等于心脏停搏，为心脏骤停的最常见表现形式。常为各种心脏病和其他疾病临终前的一种心律变化。
(2)诊断：对意识丧失并伴有大动脉搏动消失即应考虑诊断。心电图是诊断的可靠依据。
(3)治疗：
①立即非同步直流电除颤，可反复、多次除颤。
②除颤成功后注意预防复发，积极纠正病因与诱因；积极治疗心律失常；对无法去除诱因、复发及猝死危险性高者可植入自动心脏转复除颤器。
五、房室传导阻滞
1.房室传导阻滞是指冲动从心房传导到心室的过程异常延迟，甚至有部分或所有起自阻滞点以上的冲动不能到达心室(房室阻滞部位可以发生在房室结、希氏束以及束支等)。
2.房室传导阻滞可由于传导组织的功能障碍和轻度病变使其不应期延长，也可由于传导组织结构的严重病变造成，前者常为暂时性或间歇性，后者则多为永久性。
3.二度Ⅰ型以下的房室传导阻滞常发生于房室结(或希氏束)，病理改变较轻，可由缺血、缺氧、炎症、水肿或迷走神经张力增高导致。
4.二度Ⅱ型及以上房室传导阻滞多发生在两侧束支病理改变，常较严重且广泛，多永久存在，常见于坏死或广泛纤维化病变。
5.先天性房室传导阻滞系房室结或房室束的传导组织完全中断或缺如。
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分类
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原理
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代表药
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Ⅰa类
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减慢动作电位0相上升速度(Vmax)，延长动作电位时程
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奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺
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Ⅰb类
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不减慢Vmax，缩短动作电位时程
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美心律、苯妥英钠、利多卡因
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Ⅰc类
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减慢Vmax，减慢传导、轻微延长动作电位时程
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氟卡尼、恩卡尼、普洛帕酮
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Ⅱ类
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阻断β-肾上腺素能受体
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普萘洛尔、美托洛尔
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Ⅲ类
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阻断钾通道、延长复极
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胺碘酮、索他洛尔、溴苄胺
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Ⅳ类
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阻断慢钙通道
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维拉帕米、地尔硫
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六、预激综合征
1.定义 又称WPW综合征，指心电图呈预激表现，临床上有心动过速发作。
2.产生基础是除了正常的房室传导系统之外，房室之间还存在一条或数条附加的旁路。
3.旁路包括
(1)连接心房与心室之间的旁路称房室旁路或肯氏(Kent)束，Kent束可位于房室环的任何部位。
(2)房-希氏束(LGL)。
(3)房-室纤维(Mahaim)。
(4)分支室纤维。
4.与仅从正常房室传导系统传导相比，心房的兴奋提前激动部分或全部心室，或者心室的兴奋提前激动部分或全部心房，称为预激波。
5.先天性心血管病如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂与心肌病等均可并发预激综合征。
6.临床表现预激本身不导致症状。
7.有预激心电图表现者，心动过速的发生率约1.8%，并随年龄增长而增加，其中80%心动过速为房室折返性心动过速，其次为房颤，房扑少见。
8.心动过速发作时有心悸等症状，严重者可导致心力衰竭，低血压或休克，甚至死亡。
9.心电图特征
(1)窦性心律的P-R间期<0.12s。
(2)QRS波群起始部分粗钝(称δ波)，QRS终末部分正常，QRS时间>0.12s。
(3)有继发性ST-T改变，与QRS波群主波方向相反。
10.分为两型 A型QRS波群在V1、V5导均向上，预激发生在左室或右室后底部；B型QRS波在V1导向下，在V5、 V6导向上，预激发生在右室前侧壁。
11.预激综合征合并房室折返性心动过速，其折返环由正常房室传导系统(房室结、希氏束)、房室旁路、心房、心室组成。其顺向(正向、前向)传导的心动过速心电图特征与室上性心动过速相同，若呈逆向传导产生的心动过速时，QRS波群增宽、畸形，类似室性心动过速心电图，须鉴别。
12.预激综合征合并心房颤动的心电图特征是
(1)各导联上P波消失，QRS波呈宽大畸形，多变。
(2)心室率极快且极不规则，心室率往往超过180/min，甚至可达300/min。
13.合并逆向型室上性心动过速时，因QRS波宽大畸形，须与室性心动过速鉴别。
14.若有心室夺获，室性融合波，有助于室性心动过速诊断；合并房颤时亦须与室性心动过速鉴别，房颤时其心律极不规则，而室速时心律基本规整。
15.仅有预激心电图表现而从无心动过速发作，或偶有发作但症状轻微者，无须治疗。
16.如心动过速发作频繁伴有明显症状，应予以治疗
(1)药物治疗，应选延长房室旁路不应期的药物如心律平、胺碘酮。禁用延长房室结不应期而缩短旁路不应期的药物如洋地黄类制剂、异搏定。
(2)电复律，发作心动过速、房颤、房扑时，若心室率>200/min，或伴有晕厥或低血压者，应立即施行同步直流电转复。
(3)射频导管消融术或外科手术，它是治疗预激综合征合并心动过速的一个方法。
七、电复律、射频消融、人工起搏器的应用原则
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适应证
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禁忌证
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电复律
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1.心室颤动或扑动(为首选)。
2.血流动力学不稳定或药物治疗无效的快速心律失常如室性心动过速、室上性心动过速、心房扑动、心房颤动。异位快速心律失常用同步电复律
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1.洋地黄中毒和(或)低血钾导致的心律失常。
2.病态窦房结综合征。
3.房颤持续一年以上，或心房内有血栓者。
4.房颤伴巨大左房者。
5.房颤心室率不快者。伴完全房室传导阻滞的房扑
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射频消融
1.预激综合征合并心动过速、心房颤动；
2.发作频繁和药物无效的房室折返性过速；
3持续房扑；
4.药物不能控制的房颤；
5.特发性左室性室速、右室流出道室速、 束支折返性心动过速。
起搏器
1.完全性房室阻滞、二度Ⅱ型阻滞发作伴头晕、晕厥者；
2.病态窦房结综合征；
3.反复发作的颈动脉窦性昏厥和心室停搏；
4.异位快速心律失常药物无效者。
