一、发病机制
1.消化性溃疡主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。
2.溃疡是指黏膜缺损超过黏膜肌层者而言，故不同于糜烂。
3.胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)应是独立的疾病，后者更多见。
4.消化性溃疡的发病过程十分复杂，但可概括为两种力量之间的抗衡，一是损伤黏膜的侵袭力，另一是黏膜自身的防卫力，侵袭力过强、防卫力过低或侵袭力超过防卫力时，就会产生溃疡。正常时胃酸并不损伤黏膜，主要因黏膜屏障阻止了H+的反弥散，只是在黏膜因某种情况发生病损后胃酸/胃蛋白酶才起自身消化作用。
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侵袭力
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(1)主要是胃酸/胃蛋白酶的消化作用，特别是胃酸(最主要)，因为胃蛋白酶的活性与酸度有关，只在pH3以下时才具活性。
(2)其他如胆盐、胰酶、药物(NSAID)、乙醇等，也具侵袭作用
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黏膜防卫因子
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(1)黏液-HCO3-屏障。
(2)前列腺素(PGE)对黏膜有保护作用。
(3)血液循环：黏膜良好的血液循环提供丰富的营养和去除有害代谢物。
(4)黏膜上皮的完整性(生长因子)
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5.十二指肠溃疡
(1)胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用：在DU发生过程中，胃酸/胃蛋白酶的侵袭力起主要作用。仅1/3的病人，有胃酸分泌过高现象，余者在正常偏高范围。胃酸分泌过多时均有胃蛋白酶原分泌的相应增多，胃酸加胃蛋白酶则更具侵袭性。
DU有导致胃酸分泌异常的其他因素：
①壁细胞对胃泌素敏感。
②胃酸反馈性抑制机制的失灵。
③DU在活动期对进餐剌激后的胃酸分泌要比常人强而且延长。
④晚间胃酸分泌明显增多，可超过常人的1倍。
⑤很多DU病人有胃排空加速现象，这亦提高了十二指肠的酸负荷。
(2)黏膜防卫力量削弱：DU病人2/3胃酸分泌在正常范围；侵袭力即使没有明显的增加，黏膜防卫力削弱时也能产生溃疡。黏膜防卫力量削弱，主要由Hp感染导致。
6.胃溃疡
(1)黏膜防卫力之不足，对胃溃疡的形成起主要作用，但仍不应忽略胃酸作用，因胃酸完全缺乏时并不产生胃溃疡。
(2)Hp在胃窦的寄生和所致胃窦炎是黏膜抗力削弱的重要因素，常同时伴有十二指肠内容物的反流，其所含胆盐、溶血卵磷脂以及胰消化酶更助长黏膜屏障的削弱和上皮细胞的损伤，为溃疡的形成创造了条件。
(3)黏膜屏障的广泛削弱使H+反弥散，破坏跨膜电位差，提高黏膜酸度，使胃窦的炎症更广泛加重，严重影响PGE的合成、HCO3-的分泌、以及黏膜的修复能力。
(4)G细胞常遭破坏，故胃窦内酸度低；胃窦炎也常上移散在地损伤胃体黏膜，破坏壁细胞，故壁细胞总量常可较正常为少，胃酸分泌也相应地较正常为少。
(5)GU时常有胃窦运动功能的紊乱，使胃排空延迟，使胃内食糜停留过久，能持续地剌激残存的G细胞，使之不断分泌胃泌素。
(6)NSAID导致的胃溃疡则主要是药物抑制PGE的合成、直接损伤上皮、直接破坏黏膜下血管。
(7)病变主要在胃窦，故胃酸的影响较小。
二、临床表现
1.消化性溃疡特点
(1)慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚或十几年。
(2)发作呈周期性，与缓解期相互交替。发作有季节性，多在秋冬和冬春之交发病，可因不良精神情绪或服消炎药物诱发。
(3)发作时上腹痛呈节律性。
2.症状
(1)典型者上腹痛为主要症状。
(2)可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但也可仅饥饿样不适感。
(3)典型者有轻度或中等度剑突下持续性疼痛，可被制酸剂或进食缓解。
(4)DU病人约有2/3的疼痛呈节律性：早餐后1~3h开始出现上腹痛，如不服药或进食则要持续至午餐才缓解；餐后2~4h又痛，也需进餐来缓解。
(5)约半数有午夜痛，患者常被痛醒。
(6)GU也可出现规律性疼痛，但餐后出现较早，在餐后1/2~1h出现，在下次餐前自行消失。
(8)部分病例进食后反而导致腹痛，在幽门管溃疡尤为明显。
(9)幽门管溃疡可因黏膜水肿或瘢痕形成而发生幽门梗阻，表现为餐后上腹饱胀不适而出现恶心呕吐。
3.体征 发作时于剑突下有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
4.特殊类型的消化性溃疡
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老年人消化性溃疡
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(1)症状多不典型。
(2)GU≥DU。
(3)胃体上部、高位溃疡、巨大溃疡多见。
(4)需与胃癌鉴别。
(5)无症状或症状不明显者多见，疼痛无规律，贫血、体重减轻多见
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复合溃疡
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(1)同时合并胃和十二指溃疡，约占全部消化性溃疡的5%。
(2)十二指肠溃疡往往先于胃溃疡出现
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球后溃疡
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(1)DU发生在距幽门2~3cm以内，少数可在3cm以外，称为球后溃疡。
(2)常发生在十二指肠乳头近端的后壁。
(3)球后溃疡超越十二指肠第二段者，常表示有促胃液素瘤的存在。
(4)症状如球部溃疡，但较严重而持续：
①夜间痛、背后痛多见；②抗酸剂无效；③易出现出血
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幽门管溃疡
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(1)好发于50~60岁，少见。
(2)缺乏典型临床表现——疼痛无周期性、节律性。
(3)易出现梗阻、穿孔、出血。
特点是：餐后很快发生疼痛，易用制酸剂控制，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻、出血和穿孔。内科治疗效果差，需手术治疗。
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胰源性溃疡
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(1)多发生在球后十二指肠降部和横段，或空肠近端。
(2)易出血、穿孔、梗阻、复发。
(3)基础胃酸分泌过度。
(4)常伴腹泻
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DU与GU的区别：
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胃溃疡(GU)
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十二指肠溃疡(DU)
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好发部位
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胃小弯
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球部
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发病年龄
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中老年，比DU晚10年
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青壮年
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机制
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主要是保护因素下降
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主要是侵袭因素上升
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BAO
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正常/下降
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上升
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MAO
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正常/下降
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上升
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与NSAID关系
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大部分有关
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少部分有关
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与血型关系
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(-)
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O型血易患DU
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Hp检出率
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(+)
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(+)
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疼痛
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餐后1h疼痛→1~2h后缓解，夜间痛少见
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餐前痛→进餐后缓解→餐后2~4h再痛→进食后缓解，夜间痛多见
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癌变
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癌变率1%
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不
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复发率
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低
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高
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与应激关系
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不明显
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明显
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(1)抗酸剂无效的溃疡：低胃酸的胃溃疡、球后溃疡、胃癌性溃疡。
(2)易出血溃疡：幽门管溃疡、球后溃疡、胰源性溃疡。
三、诊断
1.第一步：根据慢性病程、周期性发作及节律性疼痛，可做出初步诊断。
2.第二步：然后进行上消化道X线钡剂检查，如见典型龛影，诊断确立。
3.第三步：如鉴别溃疡属良、恶性有困难时，或当X线检查阴性而临床上仍怀疑有胃病时，应进行纤维胃镜检查并做活检。
4.对有消化不良而久治不愈者，也应做胃镜检查。
四、鉴别诊断
1.功能性消化不良 因消化不良症状检查无溃疡及其他器质性疾病(如肝胆系病)者而言，或胃镜检查只有轻度胃炎称为功能性消化不良。鉴别有赖于X线和胃镜检查。
2.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹，放射至背部，伴发热、黄疸，但不典型者须做B超或内镜下逆行胆道造影检查。
3.癌性溃疡 早期可酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂愈合。50岁后才出现上腹不适或胃痛，进食后反而加剧者或出现梗阻表现、体重下降、反复黑粪及便隐血阳性者，应警惕胃癌的可能，须进行X线气钡造影或胃镜检查。
良恶性胃溃疡的鉴别：
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胃溃疡
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胃癌
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胃酸
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正常或者偏低，无真性缺酸现象
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真性胃酸缺乏
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溃疡直径
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多<2.5cm
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多>2.5cm
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X线
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龛影壁光滑、位于胃腔轮廓之外，周围胃壁柔软，可呈星状集合征
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龛影边缘不整、位于胃腔轮廓之内，龛影周围胃壁僵硬、呈结节状，向溃疡集聚的皱襞有融合中断现象
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内镜
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圆形或椭圆形、底平滑、溃疡周围黏膜柔软，皱襞向溃疡集中
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形状不规则、底凹凸不平，边缘结节隆起，污秽苔，溃疡周围因癌性浸润而增厚，可有糜烂出血
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4.促胃液素瘤(Zollinger-Ellison综合征) 是胰腺非B细胞瘤时高促胃液素血症导致大量胃酸分泌，在不典型部位(十二指肠降段、横段、甚或空肠近端)发生多发性溃疡，易并发出血、穿孔，具有难治性特点，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素>200pg/ml(常>500pg/ml)应考虑本病。
五、并发症
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出血
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①15%~25%的病人可并发出血；②10%~25%的病人以消化道出血为首发症状；③DU比GU更易出血；消化性溃疡是上消化道出血最常见原因，轻者出血50~100ml可表现黑粪，重者出现呕血
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穿孔
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合并出血占10%，1%~5%可发生游离穿孔，十二指肠溃疡多发生于前壁，而后壁穿孔发生较慢，胃溃疡的游离穿孔多发生于小弯
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幽门梗阻
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发生率2%~4%，主要由十二指肠溃疡或幽门管溃疡导致
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癌变
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DU不癌变；GU癌变率<1%
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六、治疗(目的在于消除病因、控制症状、促进溃疡愈合、预防复发和避免并发症)
1.一般治疗
(1)生活要有规律，工作宜劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张，如有焦虑不安，应予开导，必要时可给镇静药。
(2)原则上需强调进餐要定时，避免辛辣、过咸食物及浓茶、咖啡等饮料。
(3)牛乳和豆浆能稀释胃酸，但其所含钙和蛋白质能刺激胃酸分泌，故不宜多饮。
(4)如有烟酒嗜好而确认与溃疡的发病有关者，应即戒除。
(5)停用或戒用NSAID。
2.药物治疗
(1)根除Hp：
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PPI或胶体铋剂
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抗菌药物
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奥美拉唑20mg bid ×7
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克拉霉素250mg bid ×7
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兰索拉唑30mg bid ×7
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阿莫西林500mg bid ×7
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枸橼酸铋钾240mg bid ×7
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甲硝唑400mg bid ×7
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以上任选1种
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以上任选2种
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组成三联疗法。疗程为7d。
抗Hp治疗后，确定Hp是否根除的试验应在治疗完成后不少于4周时进行。
接受高效抗Hp方案(根除率90%)治疗的大多数DU病人无必要进行证实Hp根除的试验。
难治性溃疡或有并发症的DU，应确认Hp是否根除。
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(2)抑制胃酸分泌的药物：
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H2RA(H2受体拮抗药)
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①能阻止组胺与其H2受体相结合，使壁细胞胃酸分泌减少(基础胃酸分泌及食物刺激后胃酸分泌均见减少，特别是夜间分泌减少)DU在服药4周后溃疡愈合率约为80%，余者半数经服药至6~8周时愈合。
②不论愈合与否，大多数患者的症状在1~2周内消失。
③GU愈合则较DU为慢
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①不良反应很少，主要为乏力、头痛、嗜睡和腹泻。
②血清肌酐可以升高，但不严重影响肾功能。
③也可导致血清转氨酶升高，均可在停药后逆转。
④H2受体拮抗药偶可因拮抗心肌H2受体而导致心动过缓。
⑤也偶见过敏反应如药疹、药热、肝炎。
⑥西咪替丁有抗雄性激素作用，故可导致男子乳房发育症和阳萎。
⑦在肝、肾功能不全者和老年人可导致精神错乱，但不多见
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抑酸强度：Famotidine(法莫替丁> Ranitidine=尼扎替丁> Cimetidine(西咪替丁)
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质子泵(H+- K+-ATP酶)抑制剂(PPI)
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①能推动胞浆内的H+与管腔内的K+交换，使H+排出细胞外。
②质子泵被阻断后，抑制胃酸分泌的作用远较H2受体拮抗药为强
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①抑制作用是不可逆的，壁细胞再泌酸要待新的ATP酶产生之后，故其作用长，可达72h。
②由于此药抑酸作用强而时间长，可在2~3d内控制症状，并使溃疡很快愈合。
③6~8周后几乎全部愈合
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最常用的质子泵抑制剂是奥美拉唑，抑酸作用最强，价格也最昂贵
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碱性药
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很少用
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NaHCO3、Al(OH)3、Mg(OH)2
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抗胆碱药
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引起胃的排空延迟
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阿托品、哌仑西平。
抗胆碱药可引起胃排空障碍
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胃泌素受体拮抗药
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丙谷胺
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(3)保护胃黏膜治疗：
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药物
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作用机制
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不良反应
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硫糖铝
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是一种八硫酸蔗糖与氢氧化铝结合后形成的复合体，在酸性环境下，能离子化而形成硫酸蔗糖复合阴离子，这种复合离子可聚合成带负电的不溶性胶体与溃疡面上带正电的渗出蛋白质相结合，形成一覆盖溃疡的保护膜
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不良反应少，能导致便秘。
由于铝能被少量吸收，故对有肾功能衰竭者不宜长期服用
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枸橼酸铋钾
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在酸性胃液中，能与溃疡面渗出的蛋白质结合，形成一层保护膜覆盖溃疡，使之不受胃酸侵袭，亦让黏膜的修复不受胃酸干扰。
CBS还能吸附唾液、Brunner腺分泌液的表皮生长因子(EGF)和胃液的纤维母细胞生长因子(FGF)，使之集中在溃疡面，促进上皮重建；也能促进上皮分泌黏液和HCO3-，以加强胃黏膜的黏液- HCO3-屏障。
CBS的另一特点是能杀灭Hp
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舌苔发黑
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前列腺类药
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前列腺素有细胞保护作用，能促进上皮细胞DNA之合成，并能促进黏液和HCO3-分泌而加强胃黏膜屏障；前列腺素还可与壁细胞膜上的受体结合，抑制腺苷酸环化酶，减少cAMP的生成，继之抑制胃酸分泌。
现有合成的前列腺素即米索前列醇供临床应用
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1/3病例可发生腹绞痛和腹泻。
孕妇忌用，因可致子宫收缩
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(4)NSAID溃疡的治疗和预防：应尽可能暂停或减少NSAID剂量，并检测Hp感染和进行根除治疗，可采用质子泵抑制剂治疗溃疡。
(5)溃疡复发的预防：根除Hp感染与溃疡病的维持治疗互补，能最有效地减少溃疡病的复发和并发症。
3.消化性溃疡治疗的策略
(1)首先应区分是否有Hp感染，有感染者，先抗Hp治疗，再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗。
(2)若无感染者，可常规给黏膜保护剂和抑制胃酸分泌药物。
(3)外科适应证：
①大量出血经内科紧急处理无效时。
②急性穿孔。
③器质性幽门梗阻。
④内科治疗无效的顽固性溃疡。
⑤胃溃疡疑有癌变。
